|
年 月 日
|
| ＦＡＸ番号06-6448-0162 |
|
おなまえ
|
ふりがな |
生年月日
|
年 月 日 ( 歳)
|
|
さま
|
性 別
|
男 ・ 女
|
|
お届け先住所
|
1、ご自宅 2、勤務先 (どちらかに○をお付けください。) |
〒 | |
|
勤務先名
|
※勤務先お届けの方は勤務先名も必ずご記入ください。 | ||
|
電話番号
|
メールアドレス
|
||
|
ファクシミリ
|
携帯メール
|
|
商品名/商品番号
|
サイズ/カラー
|
数量
|
|
お支払い方法
|
|
|
■クレジットカード
カード番号 : 有効期限 : 年 月 カード名義 : カードの種類 |
|
| ■銀行振り込み (振り込み手数料はお客様のご負担です。) |
■郵便振替 (振替手数料はお客様のご負担です。) |
| ■代金引換 (手数料税込み315円お客様のご負担です。) ※オフィス家具にはご利用いただけません。 |
■セブンイレブン決済 (手数料税込み315円お客様のご負担です。) |
|
ご希望のお届け日はございますか？
|
| ■ 月 日 午前・午後 ■指定なし |
|
こちらからのお返事方法をお選びください。
|
| ■お電話 ■ＦＡＸ ■インターネットメール |
|
ラッピングのご指定
|
| ■ラッピングあり(1個につき税込み105円必要) ■ラッピング不要 |
|
その他ご質問、ご要望がございましたら、こちらにお書きください。
|